Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

оборотная сторона заявления

Документы прошу (нужное отметить в квадрате):

┌─┐

│ │ вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

└─┘

┌─┐

│ │ направить заказным письмом (бандеролью) по адресу ____________

└─┘ ______________________________________________________________

Документ об оплате выдачи информации прилагаю.

"__" ____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_____________________ /__________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Примечания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________