Приложение 9. Сведения о страховом актуарии

Сведения

о страховом актуарии

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя,

отчество, укажите их, когда меняли)

2. Год и место рождения __________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

3. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись,

__________________________________________________________________

номер и дата его выдачи, кем выдан)

4. Образование ___________________________________________________

5. Окончил (когда, что) __________________________________________

6. Специальность по образованию __________________________________

7. Документ, подтверждающий получение образования (копия

прилагается) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи диплома)

8. Квалификационный аттестат, подтверждающий знания в области

актуарных расчетов _______________________________________________

__________________________________________________________________

(номер, кем и когда выдан)

9. Место работы __________________________________________________

(наименование страховой организации и (или)

__________________________________________________________________

вид договора)

10. Иные сведения ________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах

__________________________________________________________________

повышения квалификации и т.д.)

"__" __________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.