Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы

Утверждена

Указом Президента

┌───────────────────────┐ Российской Федерации

│ Отметка о принятии │ от 15 мая 1997 г. N 484

│ на рассмотрение │

│в государственный орган│ В __________________________________

└───────────────────────┘ (указывается наименование

____________________________________

государственного органа)

СПРАВКА

О соблюдении гражданином ограничений,

связанных с замещением государственной

должности Российской Федерации, государственной

должности федеральной государственной службы

Справку заполнил _________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ___________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность ___________________________

(вид документа)

серия ___________________ номер __________________________________

кем и когда выдан документ _______________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения ____________________

Телефоны: домашний ___________________ рабочий ___________________

Замещаемая должность _____________________________________________

__________________________________________________________________