Приложение N 1. Заявка согласно Договору на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию, в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Составляется органом социальной защиты населения

субъекта Российской Федерации на предстоящий

месяц в рублях и представляется в региональное

отделение Фонда социального страхования

Российской Федерации

Заявка N ________ от __________ 200_ года согласно Договору

от _________ N _____________

на финансовое обеспечение расходов

на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам,

фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим

обязательному социальному страхованию, в соответствии

с Федеральным законом "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей"

от ________________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения

субъекта Российской Федерации)

кому ______________________________________________________

(наименование регионального отделения ФСС РФ)

на ____________ 200_ года

(месяц)

┌────┬─────────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование статей │Численность│Численность│ Сумма │

│п/п │ │получателей│ детей │предполагаемых│

│ │ │ │ │ расходов │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │Остаток средств на начало │ X │ X │ │

│ │месяца <*> │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 2 │ в т.ч. выплаты сверх │ X │ X │ │

│ │ установленных норм │ │ │ │

│ │ гражданам, подвергшимся │ │ │ │

│ │ воздействию радиации │ │ │ │

│ │ вследствие радиационных │ │ │ │

│ │ аварий │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 3 │Ежемесячное пособие по уходу │ X │ X │ X │

│ │за ребенком │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│3.1.│в том числе за первым │ X │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ из стр. 3.1 - выплаты сверх│ X │ │ │

│ │ установленных норм │ │ │ │

│ │ гражданам, подвергшимся │ │ │ │

│ │ воздействию радиации │ │ │ │

│ │ вследствие радиационных │ │ │ │

│ │ аварий │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│3.2.│за вторым и последующими │ X │ │ │

│ │детьми │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ из стр. 3.2 - выплаты сверх│ X │ │ │

│ │ установленных норм │ │ │ │

│ │ гражданам, подвергшимся │ │ │ │

│ │ воздействию радиации │ │ │ │

│ │ вследствие радиационных │ │ │ │

│ │ аварий │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 4 │Итого (стр. 3.1 + стр. 3.2) │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ из стр. 4 - выплаты сверх │ │ │ │

│ │ установленных норм │ │ │ │

│ │ гражданам, подвергшимся │ │ │ │

│ │ воздействию радиации │ │ │ │

│ │ вследствие радиационных │ │ │ │

│ │ аварий │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 5 │Расходы на пересылку и │ X │ X │ │

│ │доставку │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ 6 │Сумма заявки с учетом │ X │ X │ │

│ │неиспользованного остатка │ │ │ │

│ │(стр. 4 + 5 - 1) │ │ │ │

├────┼─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ из стр. 6 - выплаты сверх │ X │ X │ │

│ │ установленных норм │ │ │ │

│ │ гражданам, подвергшимся │ │ │ │

│ │ воздействию радиации │ │ │ │

│ │ вследствие радиационных │ │ │ │

│ │ аварий │ │ │ │

└────┴─────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> За исключением остатка средств, находящегося в организациях

федеральной почтовой связи.

Руководитель _____________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ________________ ____________________

(Ф.И.О.) (телефон)