Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

От __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу: ________

телефоны: служебный _____________

домашний ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

(указывается родственное отношение погибшего

__________________________________________________________________

(умершего), его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

получал(а),

__________________________________________________________________

не получал(а)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета,

__________________________________________________________________

реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________

(фамилия и

инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

(указывается супруг(а),

__________________________________________________________________

дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)

__________________________________________________________________

либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2

__________________________________________________________________

Инструкции)

Дата Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

уголовно-исполнительной системы)

М.П. Дата ___________________

(печать)

VII. Обязанности должностных лиц по обязательному государственному страхованию Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая