Приложение N 21. Заявка на передачу служебной информации по каналу факсимильной связи, электронной почтой

Заявка от _______________ ______ г.

на передачу служебной информации по каналу

факсимильной связи, электронной почтой

Подразделение (индекс) ___________________________________________

Исполнитель, тел. ________________________________________________

Наименование передаваемой

информации _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Служебная информация направляется ________________________________

__________________________________________________________________

(куда, кому)

__________________________________________________________________

(код, телефон)

Объем передаваемого сообщения ___________________ листов.

Руководитель подразделения,

подавшего заявку _________________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

__________________________________________________________________

Время и дата поступления

в отдел делопроизводства ... час.

... мин. _______________________________

(дата)

Информация

отправлена ... час. ...

________________ мин. _____________________________

(дата)

Расписка работника отдела об исполнении __________________________

Оригинал возвращен:

в судебный

состав ___________________________________________________________

в подразделение __________________________________________________

исполнителю ______________________________________________________

(фамилия, расписка в получении, дата)