Приложение 4. Заявление на оплату векселей

В Пенсионный фонд Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ОПЛАТУ ВЕКСЕЛЕЙ

Наименование организации _________________________________________

Юридический / почтовый адрес ____________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ________________________________________

р/счет _____________________________________

наименование банка _________________________

к/счет _____________________________________

БИК ________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Предъявляет к оплате в срок следующие векселя ПФР:

┌───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────────────┐

│ Серия │ Номера │Количест- │Номинальная│ Дисконт учета │

│ векселей │ векселей │во (штук) │ стоимость │ (в % от номинала)│

├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────────────┘

Итого на сумму: ______________________________________________

(цифрами и прописью сумма номиналов

векселей, предъявляемых к погашению /

досрочному учету)

Денежные средства в сумме: ___________________________________

(цифрами и прописью)

прошу перечислить ________________________________________________

(куда: р/сч. п/п, текущий счет ПФР в счет

оплаты страховых взносов)

Подлинники векселей, предъявленных к оплате, прилагаем и

гарантируем, что данные векселя имеют законное происхождение,

никому не проданы, не являются предметом залога в споре, под

запретом (арестом) не состоят и иным образом не обременены.

Руководитель ___________ ______________ (____________________)

(Должность) (Подпись, Ф.И.О.)

"__" _______ 199_ г. М.П.

------------------------------------------------------------------

Векселя, указанные в настоящем заявлении, приняты к оплате

"__" _______ 199_ г.

Отметка ответственного исполнителя

фонда

тел. _____________________________

факс _____________________________