Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 16.01.2006 N 2 (ред. от 26.06.2006) "Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (вместе с "Порядком...

Приложение 5. Сведения медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан (Форма N ЛПУ ДЛО)

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 16.01.2006 N 2

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН

за январь - ______________ 200_ года

(нарастающим итогом)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ЛПУ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Медицинские учреждения │ на 20 день │ Утверждена

│ │ после │ Приказом ФОМС

│ │ отчетного │ от 16.01.2006 N 2

│ │ периода │

│- территориальному фонду│ │ ┌───────────────────┐

│обязательного │ │ │ Квартальная │

│медицинского страхования│ │ └───────────────────┘

│- страховой медицинской│ │

│организации │ │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Сведения о рецептах на получение необходимых

лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером)

отдельным категориям граждан

┌──────────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬────────────────┐

│ Категории граждан, имеющих право │N │Численность лиц, │ Количество │

│ на получение государственной │стро-│получивших рецепт│ выписанных │

│ социальной помощи в виде набора │ки │ на необходимые │ рецептов, │

│ социальных услуг │ │ лекарственные │ штук │

│ │ │средства, человек│ │

│ │ ├──────┬──────────┼──────┬─────────┤

│ │ │всего │ из них: │всего │ из них: │

│ │ │ │ граждане │ │гражданам│

│ │ │ │ других │ │ других │

│ │ │ │субъектов │ │субъектов│

│ │ │ │ РФ │ │ РФ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11│ 01 │ │ │ │ │

│+ 12 + 13) │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │

│Инвалиды войны │ 02 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Ветераны Великой Отечественной │ 03 │ │ │ │ │

│войны - всего (стр. 04 + стр. 07 │ │ │ │ │ │

│+ стр. 08) │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ участники Великой Отечественной │ 04 │ │ │ │ │

│ войны - всего (стр. 05 │ │ │ │ │ │

│ + стр. 06) │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ участники Великой Отечественной│ 05 │ │ │ │ │

│ войны (за исключением граждан, │ │ │ │ │ │

│ указанных в строке 06) │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ военнослужащие, проходившие │ 06 │ │ │ │ │

│ военную службу в воинских │ │ │ │ │ │

│ частях, учреждениях, военно- │ │ │ │ │ │

│ учебных заведениях, не │ │ │ │ │ │

│ входивших в состав действующей │ │ │ │ │ │

│ армии, в период с 22 июня 1941 │ │ │ │ │ │

│ года по 3 сентября 1945 года не│ │ │ │ │ │

│ менее 6 месяцев, │ │ │ │ │ │

│ военнослужащие, награжденные │ │ │ │ │ │

│ орденами или медалями СССР за │ │ │ │ │ │

│ службу в указанный период │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ лица, награжденные знаком │ 07 │ │ │ │ │

│ "Жителю блокадного Ленинграда" │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ лица, работавшие в период │ 08 │ │ │ │ │

│ Великой Отечественной войны на │ │ │ │ │ │

│ объектах противовоздушной │ │ │ │ │ │

│ обороны, местной │ │ │ │ │ │

│ противовоздушной обороны, на │ │ │ │ │ │

│ строительстве оборонительных │ │ │ │ │ │

│ сооружений, военно-морских баз, │ │ │ │ │ │

│ аэродромов и других военных │ │ │ │ │ │

│ объектов в пределах тыловых │ │ │ │ │ │

│ границ действующих фронтов, │ │ │ │ │ │

│ операционных зон действующих │ │ │ │ │ │

│ флотов, на прифронтовых участках│ │ │ │ │ │

│ железных и автомобильных дорог, │ │ │ │ │ │

│ а также члены экипажей судов │ │ │ │ │ │

│ транспортного флота, │ │ │ │ │ │

│ интернированных в начале Великой│ │ │ │ │ │

│ Отечественной войны в портах │ │ │ │ │ │

│ других государств │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Члены семей погибших (умерших) │ 09 │ │ │ │ │

│инвалидов войны, участников │ │ │ │ │ │

│Великой Отечественной войны и │ │ │ │ │ │

│ветеранов боевых действий, члены │ │ │ │ │ │

│семей погибших в Великой │ │ │ │ │ │

│Отечественной войне лиц из числа │ │ │ │ │ │

│личного состава групп самозащиты │ │ │ │ │ │

│объектов и аварийных команд │ │ │ │ │ │

│местной противовоздушной обороны, │ │ │ │ │ │

│а также члены семей погибших │ │ │ │ │ │

│работников госпиталей и больниц │ │ │ │ │ │

│города Ленинграда │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Ветераны боевых действий │ 10 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Инвалиды │ 11 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Дети-инвалиды │ 12 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│Лица, подвергшиеся воздействию │ 13 │ │ │ │ │

│радиации вследствие катастрофы на │ │ │ │ │ │

│Чернобыльской АЭС, а также │ │ │ │ │ │

│вследствие ядерных испытаний на │ │ │ │ │ │

│Семипалатинском полигоне, и │ │ │ │ │ │

│приравненные к ним категории │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ │ 14 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ │ 15 │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┤

│ │ 16 │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴─────┴──────┴──────────┴──────┴─────────┘

Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов

по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий

граждан, человек (стр. 17) ___________________

Руководитель организации ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления

документа)

Приложение 4. Порядок заполнения формы ведомственного статистического наблюдения "Сведения об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан" (Форма N ФАРМ ДЛО). - Утратил силу Приложение 6. Порядок заполнения формы ведомственного статистического наблюдения "Сведения медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан" (Форма N ЛПУ ДЛО)