Раздел В. Реестр - расшифровка сумм дивидендов (процентов)

│ Раздел В. Реестр - расшифровка сумм дивидендов (процентов) │ │

│ │ │

│┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────┐ │ │

││ Показатели │ Код │ Значение показателей │ │ │

││ │строки│ │ │ │

│├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────────┤ │ │

││ 1 │ 2 │ 3 │ │ │

││Наименование получателя │ 010 │ │ │ │

││Место нахождения │ 020 │ X │ │ │

│├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────┤ │ │

││ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┬─┬─┤ │ │

││ Субъект Российской Федерации │ │ Код │ │ │ │ │

│├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────┴─┴─┤ │ │

││ Район │ │ │ │ │

││ Город │ │ │ │ │

││ Населенный пункт (село, поселок и т.п.) │ │ │ │ │

││ Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │ │ │ │

││ Номер дома (владения) │ │ │ │ │

││ Номер корпуса (строения) │ │ │ │ │

││ Номер офиса (квартиры) │ │ │ │ │

││Руководитель организации (Ф.И.О) │ 030 │ │ │ │

││Контактный телефон │ 040 │ │ │ │

││Дата перечисления дивидендов │ 050 │ │ │ │

││Сумма дивидендов │ 060 │ │ │ │

││Сумма налога │ 070 │ │ │ │

│└─────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────────────────────┘ │ │

│ │ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю: │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Руководитель организации ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Представитель налогоплательщика ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘