Приложение N 1. Заявление о выдаче акцизных марок

Начальнику _______________________________________________________

(наименование уполномоченного таможенного органа)

регистрационный N _____________/________________ от ___________ г.

(заполняется таможенным органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

__________________________________________________________________

полное наименование организации, идентификационный номер

налогоплательщика

__________________________________________________________________

(ИНН), место государственной регистрации организации, банковские

__________________________________________________________________

реквизиты)

для реализации внешнеторгового договора N _________ от ________ г.

с иностранной организацией _______________________________________

(указывается название организации,

__________________________________________________________________

страна и город, где она зарегистрирована)

просит выдать акцизные марки:

__________________________ в кол-ве __ штук на сумму _____ рублей;

(Надписи на акцизной марке

о виде алкогольной

продукции и объеме

алкогольной продукции

в потребительской таре)

__________________________ в кол-ве __ штук на сумму _____ рублей;

(Надписи на акцизной марке

о виде алкогольной

продукции и объеме

алкогольной продукции

в потребительской таре)

на общую сумму ___________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

Указанные акцизные марки необходимы для маркировки алкогольной

продукции, указанной в приложении к данному заявлению, которая

будет помещена под таможенный режим ______________________________

Документ, подтверждающий правомерность использования на

алкогольной продукции товарного знака, защита которого в пределах

своей компетенции обеспечивается таможенными органами

в соответствии с Таможенным кодексом Российской Федерации

N ___________ от ___________ г.

Лицензия на закупку, хранение и поставки алкогольной и

спиртосодержащей продукции _______________________________________

__________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию)

Срок действия до _______________

Денежные средства на покупку акцизных марок внесены на счет

__________________________________________________________________

платежным документом N ____ от _________ в сумме _________________

(сумма цифрами

и прописью)

С Правилами приобретения акцизных марок и контроля за их

использованием ознакомлены:

Руководитель организации ____________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П. Главный бухгалтер ___________________________________

организации (фамилия, инициалы, подпись)