Приложение N 1. Заявление

Начальнику _____________________________

(наименование исправительного

________________________________________

учреждения)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________, осужденного(ой) ________

(год рождения) (дата)

по ст. ______________ Уголовного кодекса

Российской Федерации к ___________ годам

лишения свободы.

До осуждения:

проживал(а) ____________________________

(адрес)

работал(а) _____________________________

(наименование предприятия,

________________________________________

учреждения, организации, занимаемая

должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас при освобождении ___________________________________

(оформить проездные документы,

__________________________________________________________________

выписать талон убытия по адресу: указать точный адрес избранного

__________________________________________________________________

места жительства, причины невозвращения к прежнему

месту жительства)

В помощи по трудовому и бытовому устройству __________________

(указать,

__________________________________________________________________

нуждается или нет, если нуждается, то указать конкретно, какая

__________________________________________________________________

необходима помощь, если не нуждается,

то где намеревается работать)

"__" ____________ 20__ г. Подпись ________________