Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 28.12.2005 N 129 (ред. от 31.05.2006) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (вместе с "Инструкцией по составлению реестра...

Приложение 3. Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС (Форма РР-2)

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 28.12.2005 N 129

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании

дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным

категориям граждан, имеющим право на получение

государственной социальной помощи,

отклоненных от оплаты и частично

оплаченных ТФОМС

на __________ 200__ года

Форма РР-2 коды

по ОКУД _______________

Дата _______________

Учреждение-отправитель __________________ по ОКПО _______________

Наименование

учреждения по ОГРН _______________

Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель ___________________ по ОКПО _______________

Наименование

учреждения по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.) ________________ по ОКЕИ _______________

┌───┬────────────┬───────────────────┬────────┬───────┬───────┬──────┬───────┬────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────┬──────┬───────┬───────┬───────┐

│ N │ Рецепт │ Дата │Ф.И.О. и│СНИЛС │Код │ Код │Код │Торговое│Кол-во │Цена воз- │Предельная│Сумма за│Сумма │Код │Код │Коммен-│

│п/п│серия, номер├──────┬──────┬─────┤дата │гражда-│терри- │ ЛПУ │врача │наиме- │отпущен-│мещения за│цена ЛС, │отпущен-│превы-│аптеч- │причины│тарий │

│ │ │Выпис-│Обра- │От- │рождения│нина │тории │ по │(фельд-│нование │ных ЛС, │отпущенные│указанная │ные ЛС │шения │ного │отказа │причины│

│ │ │ки ре-│щения │пуска│гражда- │ │посто- │ ОГРН │шера), │ЛС │упако- │ЛС (за │фармацев- │ │по │учреж- │в опла-│отказа │

│ │ │цепта │в ап- │ЛС │нина, │ │янной │(ОКПО)│выпи- │ │вок/ │упаковку/ │тической │ │отпу- │дения, │те │в опла-│

│ │ │ │течное│ │получив-│ │регист-│ │савшего│ │штук │штуку) │организа- │ │щенным│отпус- │ │те │

│ │ │ │учреж-│ │шего │ │рации │ │рецепт │ │ │ │цией │ │ЛС │тившего│ │ │

│ │ │ │дение │ │рецепт │ │гражда-│ │ │ │ │ │ │ │ │ЛС по │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │нина по│ │ │ │ │ │ │ │ │ОГРН │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│ │Итоговая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сумма по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │странице │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│ │Итого по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │реестру │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────┴──────┴─────┴────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┘

Руководитель учреждения _______________ _________________

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________

(Ф.И.О.)

2. Сроки представления и порядок заполнения Приложение 4. Инструкция по составлению реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС (РР-2)