ФОРМА

ДЕКЛАРАЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ

(КРОМЕ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ,

ЭНЕРГЕТИКИ И СУДОХОДНЫХ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ УТВЕРЖДАЮ: │

│ │

│ Федеральный орган │

│ исполнительной власти, │

│ осуществляющий государственный│

│ надзор за безопасностью │

│ гидротехнических сооружений │

│ │

│ ______________________________│

│ (подпись, фамилия, │

│ инициалы руководителя) │

│ │

│ "__" ____________ 20__ г. │

│ (дата) │

│ │

│ ДЕКЛАРАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ │

│ │

│ ___________________________________________________ │

│ (наименование гидротехнического сооружения) │

│ │

│ ____________________________________ │

│ (код гидротехнического сооружения) │

│ │

│ ____________________________________ │

│ (регистрационный номер) │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (полное и сокращенное наименование организации-декларанта, │

│ подпись, фамилия, инициалы руководителя организации │

│ или подпись, фамилия, инициалы декларанта) │

│ │

│Срок действия ________________ │

│ │

│ __________________________________________________ │

│ (место и дата составления декларации) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘