Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

В миграционную службу

Республики (Северная

Осетия либо Ингушетия)

от гр. __________________

(Ф.И.О. полностью)

проживавшего до конфликта

по адресу _______________

(указывается

_________________________

полный адрес по прописке)

ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

Прошу выплатить денежную компенсацию за утрату строений и

имущества, произошедшую в результате вооруженного

осетино-ингушского конфликта.

О своем имущественном состоянии на 31 октября 1992 года

заявляю следующее:

Строения _____________________________________________________

(жилые дома, садовые домики, гаражи, сараи, амбары

_____________________________________________________

и другие зарегистрированные хозяйственные строения)

Имущество ____________________________________________________

(предметы домашней обстановки, обихода и потребления,

____________________________________________________

отнесенные к объектам страхования)

Сельскохозяйственные животные ________________________________

(крупный рогатый скот в

____________________________________________________

возрасте от 6 мес., лошади в возрасте от 1 года)

Состав семьи на момент конфликта:

жена _________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, год рождения)

дети _________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, год рождения - указываются

все дети, проживавшие до конфликта совместно)

родители и др. родственники __________________________________

(Ф.И.О. полностью - проживавшие до

конфликта совместно)

Членами семьи признаются лица, совместно проживавшие с

заявителем по указанному адресу и ведшие общее хозяйство.

Мною на основании договора страхования 1992 года получены

страховые суммы за утраченные строения и имущество в размере

.....руб. (При отсутствии выплат по обязательному или

добровольному страхованию об этом также сообщается в заявлении -

анкете.)

Подписи заявителя и

совершеннолетних членов семьи

дата подачи заявления

Ф.И.О. и подпись работника

органа миграционной службы

дата приема заявления к рассмотрению