Приложение N 2. Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение N 2

к Порядку

направления граждан органами

исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере

здравоохранения к месту лечения

при наличии медицинских показаний,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 5 октября 2005 г. N 617

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Лист ожидания на оказание медицинской помощи

в медицинском учреждении

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения __________________________________________________

Медицинское учреждение ___________________________________________

N п/п	Название, код субъекта Российской Федерации	Ф.И.О. (кодификация)	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства	Дата рождения	Диагноз при направлении (МКБ-10)	Дата направления	Наименование медицинского учреждения	Дата консультации	Результат консультации	Нуждаемость в госпитализации	Срок ожидания	Дата госпитализации	Дата выписки	Диагноз при выписке (МКБ-10)	Код оказанной медицинской помощи	Причина несостоявшейся госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

ПОДПИСЬ