Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 (ред. от 08.12.2008) "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о...

II. Сведения об обособленном подразделении

I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование организации)

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) для организации

должен содержать 10 знаков (Приказ МНС РФ от 03.03.2004

N БГ-3-09/178).

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

Учредители _______________________________________________________

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________

(серия) (номер)

______________________ ___________________________________________

(дата регистрации) (наименование регистрирующего органа)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Расчетный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность │ │ │ │ │ │ │

работников └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

банка N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

II. Сведения об обособленном подразделении ___________________

__________________________________________________________________

(наименование обособленного подразделения)

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность │ │ │ │ │ │ │

работников └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель ___________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Главный бухгалтер ___________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Руководитель ______________

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _________________

(подпись)

"__" _____________ 20__ г.

I. Сведения о заявителе III. Сведения о регистрации страхователя