Стр. 2

город (поселок) __________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________

М.П.

территориального Председатель квалификационной комиссии

органа по ____________________________________________

технологическому и (должность, фамилия, инициалы)

экологическому

надзору ____________________

(подпись)

Представитель организации

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

_____________________________________

(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника _________________________________

(подпись)

Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.

по "__" _________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) ___________________________________________

(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника _________________________________

(подпись)