Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСО РФ от 15.06.2005 N 233 (ред. от 16.12.2011) "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов государственной охраны и граждан, призванных на военные сборы" (Зарегистрировано в Минюсте РФ...

Приложение N 1. Заявление от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Приложение N 1

к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

См. данную форму в MS-Word.

В адрес страховой организации

От _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу: _________

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия ______ N _______, выданное

________________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный ____________

домашний _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

__________________________________________________________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указывается номер лицевого счета, номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у ___________________ имеются другие

(фамилия и инициалы)

члены семьи, проживающие _________________________________________

(указываются супруг(а), дети,

__________________________________________________________________

родители погибшего (умершего) либо другие

выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные Постановлением

__________________________________________________________________

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

(должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись)

М.П.

Приложение. Инструкция об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов государственной охраны и граждан, призванных на военные сборы Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном