Приложение N 3. Заявление застрахованного о выплате страховой суммы

В адрес страховой организации

От _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ__ по адресу: _________

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия ______ N _______, выданное

________________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный ____________

домашний _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

(указывается характер страхового случая)

__________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

(получал,

не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер отделения

__________________________________________________________________

(филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные Постановлением Правительства

__________________________________________________________________

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

(должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г. ________________________

(дата) (подпись)

М.П.