Приложение N 6. Заключение о выплате единовременного пособия, установленного Постановлением Совета министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(должность, звание,

фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выплате единовременного пособия, установленного

Постановлением Совета Министров - Правительства

Российской Федерации

от 22 сентября 1993 г. N 941

Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера

__________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

получавшего пенсию в размере ___________ руб. в месяц и умершего

"__" ___________ 20__ г.

Свидетельство о смерти, выданное отделом ЗАГСа, серия ____ N

____ "__" _________ 20__ г.

Право на единовременное пособие имеют следующие члены его

семьи:

┌───────┬─────────────┬───────────────┬──────────────────────────┐

│Степень│Фамилия, имя,│Число, месяц и │Документы, подтверждающие │

│родства│ отчество │ год рождения │ родство │

├───────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└───────┴─────────────┴───────────────┴──────────────────────────┘

в сумме _____________________________________________________ руб.

(прописью)

Заключение составил ______________________________________________

(должность и подпись)

Заключение проверил ______________________________________________

(должность и подпись)