Лист "А"

┌─┬──────────┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 53004017 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ │

│Год ____ Форма по КНД 1153004│

│ │

│ ┌────────────┐ │

│ │ Лист "А" │ │

│ └────────────┘ │

│ │

│ СВЕДЕНИЯ │

│ о земельных участках, признаваемых объектом │

│ налогообложения по земельному налогу │

│ по состоянию на "__" _________ 200_ г. │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │1. Форма представляется: │ │

│ │1.1. в ______________________________________________ Код _____________│ │

│ │ (наименование налогового органа) │ │

│ │1.2. на ___ страницах │ │

│ │ │ │

│ │2. Орган, осуществляющий ведение государственного земельного кадастра: │ │

│ │2.1. ________________________________________________ Код _____________│ │

│ │ (полное наименование органа, │ │

│ │ осуществляющего ведение государственного │ │

│ │ земельного кадастра) │ │

│ │2.2. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________│ │

│ │2.3. Субъект Российской Федерации ___________________ Код _____________│ │

│ │ (наименование) │ │

│ │ │ │

│ │3. Должностное лицо: │ │

│ │3.1. Фамилия, имя, отчество: __________________________________________│ │

│ │3.2. Должность: _______________________________________________________│ │

│ │3.3. Подпись ______________________________ Дата ___________________ г.│ │

│ │ │ │

│ │ М.П. │ │

│ │ │ │

│ │4. Исполнитель: │ │

│ │4.1. Фамилия, имя, отчество: __________________________________________│ │

│ │4.2. Номер контактного телефона: код ___ телефон _______ факс _________│ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├─┐ ┌─┤

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘