Стр. 2 - 3

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2 │ │

├────┘ ┌──────────────┐ │

│ ┌─────────┼─┐ │ │

│ Федеральная служба по надзору │ │ │ Место под │ │

│ в сфере защиты прав потребителей │ │ │ круглую │ │

│ и благополучия человека │ │ │ голограмму │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ └─┼────────────┘ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ └───────────┘ │

│ М.П. │

│ │

│ Личная медицинская книжка выдана _________________________ │

│ (наименование │

│ организации │

│ Роспотребнадзора, │

│ __________________________________________________________ │

│ выдавшей медицинскую книжку) │

│ │

│ Подпись руководителя ___________ _______________________ │

│ (Ф.И.О. руководителя) │

│ │

│ Дата выдачи ______________ │

│ │

│ │

│ Сведения о владельце медицинской книжки: │

│N │

│ Фамилия __________________________________________________ │

│0 Имя, отчество ____________________________________________ │

│0 Год рождения _____________________________________________ │

│0 Домашний адрес ___________________________________________ │

│0 __________________________________________________________ │

│0 Должность ______________________ _______________________ │

│0 (личная подпись) │

│0 │

│ Организация (индивидуальный предприниматель) _____________ │

│ __________________________________________________________ │

│ │

├────┐ │

│ 3 │ РОСПОТРЕБНАДЗОР │

└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘