Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ВЕЩЕСТВ, ПРЕПАРАТОВ

Приложение 1

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении государственной регистрации

продукции, веществ, препаратов

В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека по

__________________________________________________________________

от:

__________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные

документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку

к производству российской продукции,

наименование, страна происхождения и юридический адрес

организации-производителя и поставщика

импортной продукции)

ИНН ____________________

Банковские, почтовые реквизиты

__________________________________________________________________

______________________________________________________ Тел. ______

_______________________________ контактное лицо __________________

Прошу провести государственную регистрацию

__________________________________________________________________

(наименование продукции с указанием товарного знака

(при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения

государственной регистрации.

Заявитель ____________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" ___________ 2005 г., зарегистрировано в

журнале под N

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)