Приложение 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН (Форма N ФАРМ ДЛО)

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 11.04.2005 N 36

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

на "__" __________ 200_ года

(последний день последнего месяца

отчетного квартала)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ФАРМ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Фармацевтическая │ на 20 день │ Утверждена

│организация │ после │ Приказом ФОМС

│ │ отчетного │ от 11.04.2005 N 36

│ │ периода │

│- Территориальному фонду│ │ ┌───────────────────┐

│обязательного │ │ │ Квартальная │

│медицинского страхования│ │ └───────────────────┘

│ │ │

│Территориальный фонд│ на 25 день │

│обязательного │ после │

│медицинского страхования│ отчетного │

│ │ периода │

│ │ │

│- Федеральному фонду│ │

│обязательного │ │

│медицинского страхования│ │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________