Приложение 3. Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (карт)

АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ

медицинских карт амбулаторного больного (карт)

┌────┬────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────┐

│Код │Перечень выявленных │ Серия и │ Наименование │ Расходы │

│ │ дефектов │ номер │ лекарственного │ на │

│ │ │ рецепта │ средства │ оплату │

│ │ │ │ │ (руб.) │

├────┼────────────────────┼─────┬─────┼────────────────┼─────────┤

│ 01 │Выписка рецептов│ │ │ │ │

│ │лицам, карта которых│ │ │ │ │

│ │не содержит сведений│ │ │ │ │

│ │о документе или│ │ │ │ │

│ │диагнозе, │ │ │ │ │

│ │подтверждающих право│ │ │ │ │

│ │на льготы по │ │ │ │ │

│ │лекарственному │ │ │ │ │

│ │обеспечению │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 02 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │

│ │амбулаторного │ │ │ │ │

│ │больного записи о│ │ │ │ │

│ │выписке рецептов │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 03 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │

│ │записи врача об│ │ │ │ │

│ │обосновании │ │ │ │ │

│ │назначения (отметки│ │ │ │ │

│ │о приеме, записи│ │ │ │ │

│ │осмотра врача,│ │ │ │ │

│ │диагноза, разовой,│ │ │ │ │

│ │курсовой дозы,│ │ │ │ │

│ │данных контроля│ │ │ │ │

│ │врача за лечением и│ │ │ │ │

│ │т.п.) │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 04 │Выписка рецептов на│ │ │ │ │

│ │ЛС, не входящие в│ │ │ │ │

│ │Перечень ЛС без│ │ │ │ │

│ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 05 │Рецепты на│ │ │ │ │

│ │"специфические" │ │ │ │ │

│ │лекарственные │ │ │ │ │

│ │средства, │ │ │ │ │

│ │выписанные при│ │ │ │ │

│ │отсутствии в штате│ │ │ │ │

│ │ЛПУ специалиста без│ │ │ │ │

│ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 06 │Выписка │ │ │ │ │

│ │лекарственных │ │ │ │ │

│ │средств в│ │ │ │ │

│ │количестве, │ │ │ │ │

│ │превышающем курсовое│ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 07 │Одновременное │ │ │ │ │

│ │назначение │ │ │ │ │

│ │лекарственных │ │ │ │ │

│ │средств-синонимов и│ │ │ │ │

│ │аналогов по│ │ │ │ │

│ │фармако- │ │ │ │ │

│ │терапевтическому │ │ │ │ │

│ │действию │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 08 │Выписка гражданину│ │ │ │ │

│ │ЛС, не│ │ │ │ │

│ │соответствующих │ │ │ │ │

│ │утвержденным │ │ │ │ │

│ │стандартам │ │ │ │ │

│ │медицинской помощи,│ │ │ │ │

│ │без заключения ВК│ │ │ │ │

│ │ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ │ИТОГО: │ │ │ │ │

└────┴────────────────────┴─────┴─────┴────────────────┴─────────┘

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены Экспертной комиссии:

<*> От органа управления

здравоохранения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От лечебно-профилактического

учреждения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)