Приложение 2. Акт о загрязнении земель

АКТ N ___________

О ЗАГРЯЗНЕНИИ ЗЕМЕЛЬ

"____" _________ 19___ г. ___________________________________

(место составления акта)

1. Должность, фамилия, имя, отчество составившего акт ____________

__________________________________________________________________

2. Должность, фамилия, инициалы лиц, участвующих в установлении

загрязнения земель _______________________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о виновных юридических и физических лицах:

Ф.И.О., должность, место работы, место жительства; наименование и

юридический адрес организации - нарушителя _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Место, существо нарушения (загрязнение, захламление, вид

загрязнения) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Площадь, глубина и степень загрязнения ________________________

__________________________________________________________________

6. Размер платы за ущерб от загрязнения земель ___________________

__________________________________________________________________

7. Объяснение виновных ___________________________________________

__________________________________________________________________

8. Предупреждались или привлекались ли ранее эти лица к

ответственности за произведенный ущерб, когда, где и за что

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего Подпись виновного в

акт _______________________ нарушении <*> ______

____________________

Подпись лиц, участвующих в

установлении нарушения

_________________________________

_________________________________