ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА (Форма СТ-1) (приложение 3 к Правилам определения страны происхождения товаров)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N _____ │

│ о происхождении товара форма СТ-1 │

├────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │ 10. Вес │11. Номер │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель- │ соответствуют действительнос- │

│ ности │ ти: что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ ______________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что они отвечают требованиям│

│ │ происхождения, установленным в│

│ │ отношении таких товаров │

│ │ │

│_______________________________│__________________________________│

│Подпись Дата │Подпись Дата │

│Печать │Печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘