Приложение 2. Заявка на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС

Заявка

___________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

на финансирование расходов на обеспечение граждан

необходимыми лекарственными средствами за счет

средств страхового резерва Фонда в случае

недостаточности финансовых средств ТФОМС

за период с "__" _____ 200_ г.

по "__" ______________ 200_ г.

по состоянию на "__" ______ 200_ г.

руб.

┌───────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────┐

│ Наименование показателей │N п/п │ │

│ │строк │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│1. Остаток денежных средств на счете по учету │ 01 │ │

│средств на реализацию мер социальной поддержки │ │ │

│отдельных категорий граждан по обеспечению │ │ │

│лекарственными средствами на 01.01.200_ │ │ │

│(текущего года) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│2. Поступило денежных средств на реализацию мер│ 02 │ │

│социальной поддержки отдельных категорий │ │ │

│граждан по обеспечению лекарственными │ │ │

│средствами с начала 200_ года (текущего года) -│ │ │

│всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│в том числе: │ 03 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- в I квартале 200_ года (текущего года) на │ 04 │ │

│завершение расчетов за фактически отпущенные │ │ │

│лекарственные средства отдельным категориям │ │ │

│граждан в 200_ году (предыдущем году) от ФОМС │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- на оплату стоимости лекарственных средств, │ 05 │ │

│включающей расходы на оплату фармацевтическим │ │ │

│организациям и расходы на обеспечение │ │ │

│организационной деятельности ТФОМС в 200_ году │ │ │

│(текущем году) от ФОМС │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- прочие поступления │ 06 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на │ 07 │ │

│реализацию мер социальной поддержки отдельных │ │ │

│категорий граждан по обеспечению лекарственными│ │ │

│средствами - всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│в том числе: │ 08 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- на осуществление ТФОМС контроля качества, │ 09 │ │

│организационных и информационно-технических │ │ │

│мероприятий по обеспечению граждан │ │ │

│необходимыми лекарственными средствами <*> │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- на оплату счетов, полученных от │ 10 │ │

│фармацевтических организаций за фактически │ │ │

│отпущенные лекарственные средства отдельным │ │ │

│категориям граждан, - всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│из них: │ 11 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│ - в I квартале 200_ года (текущего года) на │ 12 │ │

│ завершение расчетов за фактически отпущенные │ │ │

│ лекарственные средства отдельным категориям │ │ │

│ граждан в 200_ году (предыдущем году) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│ - на оплату счетов, полученных от │ 13 │ │

│ фармацевтических организаций за отпущенные │ │ │

│ лекарственные средства отдельным категориям │ │ │

│ граждан в 200_ году (текущем году) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│4. Остаток денежных средств на счете по учету │ 14 │ │

│средств на реализацию мер социальной поддержки │ │ │

│отдельных категорий граждан по обеспечению │ │ │

│лекарственными средствами на дату представления│ │ │

│заявки │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│5. Подлежат оплате счета, полученные от │ 15 │ │

│фармацевтических организаций за лекарственные │ │ │

│средства, отпущенные при оказании │ │ │

│дополнительной медицинской помощи отдельным │ │ │

│категориям граждан), после окончания всех │ │ │

│этапов медико-экономической экспертизы на сумму│ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│6. Недостаток финансовых средств для оплаты │ 16 │ │

│счетов, полученных от фармацевтических │ │ │

│организаций за отпущенные лекарственные │ │ │

│средства отдельным категориям граждан │ │ │

└───────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.