Расписка

Повестку на имя ______________________________________________ о явке в

___________________________________________ суд на "__" ___________ 20__ г.

в качестве _________________________ получил ___________________ 20__ г.

1. Лично ___________________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи _______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

работник организации почтовой связи ___________________________________

3. Повестка не вручена вследствие ____________________________________.

Работник организации почтовой связи ___________________________________

Четвертая страница