Приложение 1. СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (Форма N ДЛО)

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ

ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

по состоянию на "__" _________________ 200_ года

(последний день

отчетного месяца)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │Сроки пред- │ │ Форма N ДЛО │

│ │ставления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальный фонд ОМС│ 15 числа │ Утверждена

│ - Федеральному фонду│ после │ Приказам ФОМС

│ ОМС │ отчетного │ от 21.01.2005 N 4

│ │ месяца │

│ │ │ ┌───────────────────┐

│ │ │ │ месячная │

│ │ │ └───────────────────┘

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации ___________

Почтовый адрес ____________________________________

┌───────────┬────┬─────────┬─────────┬──────┬───────┬─────────────────────┐

│ │ N │Числен- │Числен- │Коли- │Коли- │ Израсходовано │

│ │стр.│ность │ность │чество│чество │ средств, │

│ │ │лиц, име-│лиц, вос-│выпи- │опла- │ тыс. руб. │

│ │ │ющих пра-│пользо- │санных│ченных ├───────────┬─────────┤

│ │ │во на по-│вавшихся │рецеп-│рецеп- │территори- │страховой│

│ │ │лучение │правом на│тов, │тов, │альным фон-│медицин- │

│ │ │набора │обеспече-│тыс. │тыс. │дом обяза- │ской ор- │

│ │ │социаль- │ние ле- │шт. │шт. │тельного │ганизаци-│

│ │ │ных ус- │карствен-│ │ │медицинско-│ей (фили-│

│ │ │луг, че- │ными │ │ │го страхо- │алом), │

│ │ │ловек │средства-│ │ │вания на │террито- │

│ │ │ │ми, чело-│ │ │финансиро- │риальным │

│ │ │ │век │ │ │вание обес-│фондом на│

│ │ │ │ │ │ │печения ле-│оплату │

│ │ │ │ │ │ │карственны-│рецептов │

│ │ │ │ │ │ │ми средст- │ │

│ │ │ │ │ │ │вами │ │

├───────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┼─────────┤

│Величина │ 01 │ │ │ │ │ │ │

│показателя │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────┴────┴─────────┴─────────┴──────┴───────┴───────────┴─────────┘

Руководитель организации ______________ _______________

(ФИО) (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы ______________ _______________

(ФИО) (подпись)

"__" _________________ 200_ г.

(дата составления

документа)