Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ ФНС РФ от 30.12.2004 N САЭ-3-13/192@ "О внесении изменений в формат представления налоговых деклараций, бухгалтерской отчетности и иных документов, служащих основанием для исчисления и уплаты налогов и сборов, в электронном виде (версия 3.00)"

Сведения о налоговом агенте - физическом лице

Реквизит "Адрес места жительства уполномоченного представителя в стране, резидентом которой является" Реквизит "Фамилия, имя, отчество физического лица"