Приложение 5. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (Форма N 057/у-04)

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 057/у-04 _______

Российской Федерации

________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского Минздравсоцразвития России

учреждения) от N

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, восстановительное лечение,

обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения,

куда направлен пациент)

1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

2. Код льготы │ │ │ │

└─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. Дата рождения _____________

5. Адрес постоянного места жительства ____________________________

6. Место работы, должность _______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного __________

____________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением ________________________

Ф.И.О. подпись

"__" ___________ ____ г.

МП