Главная
Документы
Приложение 7. Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-Р/у)

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приложение 7. Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-Р/у)

Приложение 7

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 030-Р/у ________

Российской Федерации

________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского Минздравсоцразвития России

учреждения) от N

________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Утверждаю: _____________

Руководитель медицинской

организации

"__" __________ 200_

СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(в соответствии с Федеральным законом

от 22.08.2004 N 122)

за период с _________ по __________

Заполняется специалистом ОМК							Заполняется на основании сведений аптечного учреждения <*>
N п/п	Дата выписки	Код (Ф.И.О.) врача	Ф.И.О. пациента	Серия и номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска	Наименование отпущенного ЛС (код)	Стоимость упаковки	Отпущено упаковок	Общая стоимость 1 отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12



ИТОГО

Итого на общую сумму ____________________________

(прописью)

Специалист ОМК __________________________________

Ф.И.О. подпись

Работник аптечного учреждения ___________________

Ф.И.О. подпись

--------------------------------

<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.