Приложение N 3. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных, полученных в соответствии с приказом государственного заказчика подпрограммы

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА

ОТ "__" ___________ 20__ Г. N ____

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЖИЛИЩНЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ВЫДАННЫХ

______________________________________________,

(наименование органа исполнительной власти,

выдавшего сертификат)

ПОЛУЧЕННЫХ "__" ___________ 20__ Г.

В СООТВЕТСТВИИ С ПРИКАЗОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО

ЗАКАЗЧИКА ПОДПРОГРАММЫ

ОТ "__" _______ 20__ Г. N ___

┌───┬───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │ Сертификат │Данные о владельце сертификата и членах его семьи │Субъект │

│п/п├─────┬─────┬──────┬────────┼────────────┬───────┬──────────────────────┬──────┤Российской│

│ │серия│номер│ дата │размер │ф.и.о. вла- │степень│ паспорт гражданина │число,│Федерации,│

│ │ │ │выдачи│предос- │дельца сер- │родства│ Российской Федерации │месяц,│избранный │

│ │ │ │ │тавляе- │тификата и │ <1> ├───────────┬──────────┤год │для посто-│

│ │ │ │ │мой суб-│членов его │ │серия, но- │кем, когда│рожде-│янного │

│ │ │ │ │сидии │семьи │ │мер паспор-│выдан пас-│ния │места жи- │

│ │ │ │ │(рублей)│ │ │та <2> │порт <2> │<3> │тельства │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<4> │

└───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────────┴───────┴───────────┴──────────┴──────┴──────────┘

__________________________________________________________________

(ф.и.о., должность, подпись уполномоченного лица,

ведущего реестр)

__________________________________________________________________

(ф.и.о., подпись уполномоченного лица

органа исполнительной власти)

М.П.