Приложение 1. СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ НА СЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

СВЕДЕНИЯ

О ПОСТУПЛЕНИИ НА СЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО

ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

ЗА ЯНВАРЬ - ________________ 200_ Г.

(нарастающим итогом)

┌────────────────────────────┬─────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Представляют │Сроки │ │ Форма N СВ │

│ │представ-│ └─────────────────────┘

│ │ления │

├────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена

│ Территориальные фонды │В течение│ Приказом ФОМС

│ обязательного медицинского │45 дней │ от 15.03.2001 N 16

│ страхования в электронном │по окон- │

│ виде и почтой Федеральному │чании от-│ ┌─────────────────────┐

│ фонду обязательного │четного │ │ Квартальная │

│ медицинского страхования │квартала │ └─────────────────────┘

└────────────────────────────┴─────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│ Наименование показателя │Код стр.│Количество│

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Зарегистрировано плательщиков страховых│ │ │

│взносов на ОМС неработающего населения,│ │ │

│всего: │ 010 │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│ в т.ч. - областных (краевых) │ 011 │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│ - городских │ 012 │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│ - районных │ 013 │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Общая численность неработающего населения │ 020 │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│ - из них застраховано, чел. │ 021 │ │

└────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

тыс. рублей с одним десятичным знаком

┌──────────────────────────────────────────┬────┬────────┬───────┐

│ Наименование показателя │Код │С начала│За от- │

│ │стр.│ года │четный │

│ │ │ │квартал│

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Остаток задолженности за плательщиками│ │ │ │

│страховых взносов на ОМС неработающего│ │ │ │

│населения на начало года: │ 100│ │ Х │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┤ │

│ в т.ч. - пени, штрафы │ 101│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Сумма страховых взносов на ОМС│ │ │ │

│неработающего населения, подлежащая к│ │ │ │

│уплате в ТФОМС │ 110│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Начислено пеней и штрафов │ 120│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Всего причитается к уплате │ 130│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Поступило на ОМС неработающего населения,│ │ │ │

│всего: │ 140│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│ в т.ч. - страховые взносы │ 141│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│ - пени, штрафы │ 142│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Остаток задолженности на конец отчетного│ │ │ │

│периода │ 150│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┤ Х │

│ в т.ч. - пени, штрафы │ 151│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│Справочно: │ │ │ │

│количество обращений в арбитражный суд │ 160│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│сумма взысканных в судебном порядке (тыс.│ │ │ │

│руб.): │ │ │ │

│- страховых взносов на ОМС неработающего│ │ │ │

│населения │ 161│ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┤

│- пеней и штрафов │ 162│ │ │

└──────────────────────────────────────────┴────┴────────┴───────┘

"__" __________________ 200_ года

(дата составления)

М.П. Исполнительный директор

Главный бухгалтер

Исполнитель

Телефон