Медицинская часть акта

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наследственность ______________________________________________

(отягощена, неотягощена)

3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____

__________________________________________________________________

4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких

обстоятельствах) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________

__________________________________________________________________

6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских

документов о начале и течении основных заболеваний с указанием

медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________