IV. Сведения о деятельности заявителя

┌──┬────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ │ Наименование вида деятельности │ Адрес места осуществления │

│ │ │ деятельности │

│ │ │

│ │ (из правоустанавливающего документа) │

├──┼────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ │ │ │

├──┼────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──┴────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Дата получения зарплаты _________________________________

Подпись заявителя ______________ Дата ___________________

(число, месяц, год)