IV. Сведения о деятельности заявителя

┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │Наименование вида деятельности│ Адрес места осуществления │

│п/п│ │ деятельности │

│ │ (из правоустанавливающего документа) │

├───┼──────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

Подпись заявителя ____________ Дата _____________________

(число, месяц, год)