Приложение N 4. Акт об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ

ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ

КОТОРЫХ ИСТЕК

от _____________ N ________________

___________________________________________________ ______________

наименование организации ОГРН

В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения

бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,

утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской

Федерации и Минздрава России от _________ N ____/____, комиссией в

составе:

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение корешков бланков листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Перечень

уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

┌─────┬────────────┬─────────┬──────────────────┬────────────────┐

│N п/п│ Дата │ Серия │ N │ Количество │

│ │ │ ├────────┬─────────┤ │

│ │ │ │ с │ по │ │

├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────────────┘

Всего уничтожено путем сожжения _____ штук корешков листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать