Приложение 1. Заявление

Руководителю _____________________________

(наименование исполнительного

органа Фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии

с учредительными документами)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

В соответствии с "Положением о финансировании в 2004 году

предупредительных мер по сокращению производственного травматизма

и профессиональных заболеваний работников страхователя",

утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от

14 февраля 2004 года N 82, прошу разрешить финансировать в счет

начисляемых в 2004 году страховых взносов на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний

согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и

документально подтверждать обоснованность произведенных расходов

в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда

по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1. План предупредительных мер на 2004 год по сокращению

производственного травматизма и профессиональных

заболеваний работников страхователя, частично финансируемых

за счет сумм страховых взносов по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и

профзаболеваний.

2. План частичного финансирования в 2004 году

предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников

страхователя.

3. и так далее...

Руководитель

___________________________ _____________ ____________________

(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"__" __________ 2004 год

М.П.

Заявление принял ___________ _________ _______________________

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного

органа Фонда, который

принял заявление