Заключение военно-врачебной комиссии (Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий))

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" ______________ 200_ г.

N _________

___________________________

(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, _________________________________________

(воинское или специальное звание)

__________________________________________________________________

(указать диагноз)

__________________________________________________________________

по которому он (она) согласно ____________________________________

(указать документ, на основании

__________________________________________________________________

которого было вынесено заключение (постановление) о категории

__________________________________________________________________

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)

на основании статьи ________ графы ________ приказа _____________

____________ от ____ г. N ____ был признан _______________________

(указать формулировку

__________________________________________________________________

заключения (постановления) о категории годности)

__________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол _________ ВВК ________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ___________ 200_ г. N ______

Председатель комиссии _______________________

(воинское или

специальное звание,

фамилия, инициалы,

подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий

(травм, ранений, контузий).