Приложение N 6. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" ____________ 200_ г. _____________ военно-врачебной комиссией

__________________________________________________________________

по распоряжению __________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер

документа)

________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения ________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с ______________ по _____________, в системе МВД России

(месяц, год) (месяц, год)

служил с __________________ по ________________.

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание _______________________________

4. Занимаемая должность _________________________________________,

специальность ____________________________________________________

5. Место службы, войсковая часть _________________________________

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву ________________________________________________

(день, месяц, год и какой призывной комиссией

района, города субъекта РФ)

б) по контракту _____________________________________________,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до _____________________________________________

(день, месяц, год)

7. Рост ___ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (спокойно) ___

см.

8. Жалобы ________________________________________________________

9. Анамнез _______________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при

__________________________________________________________________

каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,

__________________________________________________________________

контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа

__________________________________________________________________

внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах

__________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии). Влияние болезни на

__________________________________________________________________

исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);

__________________________________________________________________

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,

применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,

пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)

10. Находился на обследовании и лечении __________________________

(указать медицинские

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские

учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

б) Категория годности к службе, военной службе (годность к службе

в должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи _______ графы ____ расписания болезней (и ТДТ)

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,

утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -

ненужное зачеркнуть ______________________________________________

(указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид

транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии ____________________

(специальное или

М.П. воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь ________________________________

(специальное или воинское

звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК _______________________________________