Приложение N 15. Протокол

ПРОТОКОЛ N ____

заседания ____________ военно-врачебной комиссии _________________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ___________ 200_ г. по определению причинной связи

заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории

годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на

момент увольнения (нужное записать) ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Должность _____________________________________________________

4. Воинское или специальное звание _______________________________

5. В Вооруженных Силах с _____________ по ________________________

6. В органах внутренних дел с ________________ по ________________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать

номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому

вопросу) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их

даты, номера): ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия ___________________ имя __________________________________

отчество ___________________ год рождения ________________________

воинское или специальное звание __________________________________

призван (поступил по контракту) на военную службу "__" ____ ___ г.

__________________________________________________________________

(указать военный комиссариат, область, город, район)

поступил на службу в органы внутренних дел "__" __________ ____ г.

Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах

внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на

период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на

фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов

внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись

боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на

Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов

внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий

(ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение

на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях,

выявленные патологические изменения, установленный диагноз,

проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:

указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по

рассматриваемому вопросу _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________ врач-эксперт: ___________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" ____________ человек, "ПРОТИВ" _____________ человек.

Особое мнение членов комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

М.П. Члены комиссии ____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

____________________

(специальное или

воинское звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ______ ВВК __________________

(указать

____________________________ от "__" _______________ 200_ г. N ___

наименование)

на ________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение ______ ВВК ________________________________________

(указать наименование)

от "__" _____________ 200_ г. N _________ отправлено _____________

(указать,

__________________________________________________________________

кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __ том __ стр. ___ за 200_ год.

Секретарь комиссии _______________________________________________

(специальное или воинское звание, подпись,

фамилия, инициалы)