Оборотная сторона бланка представления

За _______________________________________________________________

(формулировка Указа Президента Российской Федерации,

Президиума Верховного Совета СССР)

__________________________________________________________________

Указом ______________________________ N _______ от _______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя

Российской Федерации, Героя Советского Союза,

награжден орденом (наименование ордена))

__________________________________________________________________

Место захоронения ________________________________________________

(республика, край, область, город, район)

__________________________________________________________________

Начальник _______________________________

(должность, звание, фамилия,

инициалы, подпись начальника,

имеющего право представления

к зачислению (перезачислению)

навечно)

"__" __________ 200_ г.