Приложение 1. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из договора негосударственного пенсионного обеспечения, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда (Форма)

Заявление (требование)

кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам,

возникшим из договора негосударственного пенсионного обеспечения,

о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы

или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд

в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

1. Сведения о заявителе (кредиторе) - физическом лице:

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица:

__________________________________________________________________________.

1.2. Документ, удостоверяющий личность физического лица:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица)

2. Сведения о заявителе (кредиторе) - юридическом лице:

2.1. Наименование юридического лица:

__________________________________________________________________________.

2.2. Основной государственный регистрационный номер юридического лица:

__________________________________________________________________________.

3. Сведения о представителе заявителя (кредитора) - физического

лица/юридического лица (нужное подчеркнуть):

3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:

__________________________________________________________________________.

3.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)

3.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)

4. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой

номер индивидуального лицевого счета (нужное подчеркнуть) заявителя

(кредитора) - физического лица:

__________________________________________________________________________.

(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного

обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета)

5. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения

__________________________________________________________________________.

(номер и дата расторгаемого договора)

6. Прошу (нужное отметить символом "X"):

6.1. Выплатить выкупную сумму __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)

6.2. Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный фонд

__________________________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который

переводится выкупная сумма)

ИНН ______________________________________________________________________,

по следующим реквизитам ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты для перевода выкупной суммы)

в соответствии с заключенным договором негосударственного пенсионного

обеспечения _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(номер и дата нового договора)