Приложение 3. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из договора долгосрочных сбережений, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда (Форма)

Заявление (требование)

кредитора негосударственного пенсионного фонда

по обязательствам, возникшим из договора долгосрочных

сбережений, о досрочном прекращении обязательств и выплате

выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный

пенсионный фонд в связи с реорганизацией

негосударственного пенсионного фонда

1. Сведения о заявителе (кредиторе):

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (кредитора):

__________________________________________________________________________.

1.2. Документ, удостоверяющий личность заявителя (кредитора):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (кредитора)

2. Сведения о представителе заявителя (кредитора):

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:

__________________________________________________________________________.

2.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)

2.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)

3. Счет долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального лицевого

счета (нужное подчеркнуть) заявителя (кредитора):

__________________________________________________________________________.

(номер счета долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального

лицевого счета)

4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю о расторжении договора долгосрочных сбережений

__________________________________________________________________________.

(номер и дата расторгаемого договора)

5. Прошу (нужное отметить символом "X"):

5.1. Выплатить выкупную сумму __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)

5.2. Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный фонд

__________________________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который

переводится выкупная сумма)

ИНН ______________________________________________________________________,

по следующим реквизитам ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты для перевода выкупной суммы)

в соответствии с заключенным договором долгосрочных сбережений

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(номер и дата нового договора)