6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога

Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом

Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.)

(подпись)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.