Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в соревнованиях

_________________________________________________________________ 20__ года

название соревнований по гребному слалому

от команды __________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спорт. звание, разряд	Вид программы	Спортивная организация	Ф.И.О. личного тренера	N страхового договора, страховая компания	Допуск врача	Роспись участника в умении плавать и в знании требований безопасности на соревнованиях по гребному слалому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

Количество человек _____ допускаю _____________________ врач (Фамилия И.О.)

М.П. мед. учреждения

Все лодки участников непотопляемы и имеют приспособления для держания. Все

участники имеют необходимую подготовку.

Тренеры и обслуживающий персонал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Должность
1.
2.

Представитель команды __________ (Фамилия И.О.), контактный телефон: ______

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области ___________________ (Фамилия И.О.)

физической культуры и спорта м.п.

Руководитель региональной ___________________ (Фамилия И.О.)

спортивной федерации м.п.