СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ____________________________

Дата рождения: "__" __________ 20__ г.

Гражданство: _____ документ, удостоверяющий личность: ____серия ___ N _____

номер телефона: _______________ адрес электронной почты: __________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район ___________ город __________ населенный пункт _______________________

улица _______________ дом ____ строение/корпус _______ квартира ___________

___________________________________________________________________________

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район ___________ город __________ населенный пункт _______________________

улица _______________ дом ____ строение/корпус _______ квартира ___________

___________________________________________________________________________

Местность: городская - 1, сельская - 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в

зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее

образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование;

профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 -

высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2,

пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 __________.

Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8,

школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения

родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12. Место

работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения,

наименование организации для детей-сирот:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность (для работающего): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа инвалидности: ______________________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования:

"__" __________ 20__ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу:

___________________________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства

бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе

добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5 ______________________

___________________________________________________________________________

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией: _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________