Сведения о контролируемом лице

Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору

___________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) органа)

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.09.2029 Список контрольных вопросов (за исключением отдельных пунктов списка) утрачивает силу (Приказ Россельхознадзора от 11.09.2023 N 1109).

Проверочный лист

(список контрольных вопросов), применяемый Федеральной службой

по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными

органами при осуществлении федерального государственного

контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств

для ветеринарного применения в части соблюдения контролируемым

лицом обязательных требований при осуществлении

фармацевтической деятельности

Утвержден приказом Федеральной службы по ветеринарному и

фитосанитарному надзору от "__" _____________ 20__ г. N ___________________

(реквизиты нормативного правового акта об утверждении

формы проверочного листа)

___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

"__" _________ 20__ г.

(дата заполнения проверочного листа)

в отношении _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект государственного контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

Сведения о контролируемом лице
фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя
идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или индивидуального предпринимателя
наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер
адрес в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

___________________________________________________________________________

(место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия

с заполнением проверочного листа)

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа)

___________________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного)

органа, в должностные обязанности которого входит осуществление полномочий

по виду контроля (далее - инспектор)